地铁需要冷静,积极的危害分析

NTSB成员的情感斥责地铁上周可能是应得的。但NTSB批判也可能适得其反,除非在WMATA大部分学生能冷静下来,更侧重于实际的安全比只是回应NTSB。

NTSB的安全建议反应,而不是主动。他们照亮崩溃的事实,但无益的阻止下一个崩溃,其具体原因可能是非常不同的罕见事故在任何运输系统。

此外,由于NTSB的建议不考虑成本,但预计WMATA进一步实现他们全部或遭受谴责,他们可能会窃取资金从高优先级的纠正措施。WMATA真的需要行动的优先列表(纠正措施计划,或帽),提高安全,不考虑是否NTSB使得他们的政治足球。

应该这样一个列表从何而来?危害分析,系统地进行的,是中央纪律安全管理,缺少在WMATA NTSB的建议。这是常见的做法在航空公司和核电等行业的竞争。

事故的危害是一个原因,危害分析的目的是找出尽可能多的危害,然后优先考虑他们的可能性,后果的严重程度,纠正他们的成本。有两种类型的危害分析,都是至关重要的。

根本原因分析:当事故发生时,必须进行根本原因分析来确定根本原因,或危害,导致事故发生。NTSB进行了一次出色的红线崩溃的根本原因分析。仅依赖的问题根源分析是系统非常事故现在很少很少机会确定根本原因,并统计每个事故的根源可能是不同的。

失效模式及影响分析(FMEA):更主动的方式危害分析是识别所有的系统可能会失败。这些都是系统的失效模式。损失的列车检测自动列车控制系统的故障模式与红线崩溃。但也有其他数十种失效模式。FMEA识别尽可能多的故障模式,确定每个失效模式的原因,然后这将拯救行动的优先顺序正确每个造成的严重性和可能性的故障模式影响及纠正措施的成本。

NTSB正确地确定红线的更深层次原因崩溃不是轨道电路模块的失败,而是一个制度未能解决安全。不过,这个制度的失败遗憾的是广义为“缺乏安全文化。如何得到一个“安全文化”?NTSB的详细建议非常缺乏这个话题,没有提及危害分析和FMEA。结果,一直在说NTSB的任性,是一个基调。

WMATA平静时,系统开始进行危害分析,公开显示的优先列表的纠正行动计划在其月度报告生命体征,然后更新列表本身(如连续进行危害分析)和每个计划的状态,那么人们将认为WMATA“安全文化”。

在这方面,自由贸易协定比NTSB更有帮助自由贸易协定审计的建议“风险管理程序”。红线崩溃的制度根源,NTSB不明,完美地描述了自由贸易协定:“没有证据表明安全分析执行优先消除和减轻灾害。”

将冷静WMATA占上风?初步迹象并不乐观。WMATA董事会批评了失败实现超过100的纠正措施计划。同样,WMATA官员告诉乘客咨询委员会,在解释为什么新7000系列铁路汽车将放弃纵向座位,如果有什么可以做的,无论如何,提高驾驶安全性,然后他们就会疏忽跳过它。

这两个事件描绘一个震惊WMATA本能地说“当然”可以改善安全的任何想法。这种情绪反应安全正是导致了虚假的“安全与成本”的权衡。积极的风险分析程序,然而,必须优先考虑这个列表的思想,因为它产生了更多的纠正行动计划比金钱或时间来实现。

这导致了精益安全议程,重视安全投资回报率高的帽子,而不是那些只会把大量的乘客为最小改善汽车安全。这就是为什么自由贸易协定要求WMATA列表的“十大”危险,计划地址。

此外,目前还不清楚如果FMEA和危害分析是在WMATA技能存在。最近WMATA生命体征月度报告关键性能指标,如乘客受伤和巴士准时性能,是表扬透明的监测和报告指标。但讨论“为什么性能改变?”和“行动来提高性能”为每个KPI显得那么随意,似乎没有进行根源分析每个KPI低于目标。希望新的首席安全官詹姆斯·多尔蒂WMATA可以将这些技能。

是时候冷静,主动分析取代情感,被动安全措施。地铁板和通用汽车,以及记者和博客,可以通过问正确的问题,更有帮助和自由贸易协定,而不是公开每个安全理念WMATA没有实现为代表的机构没有“安全文化”。