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在6月22日之前,2009年崩盘红线,地铁经历过另外两个严重的碰撞。这些事件都发生在红线,一个1996年附近Shady Grove,另一个2004年的伍德利公园站。崩溃引发了一些问题,包括问题的防撞性地铁的铁路。在这两种碰撞,影响轨道车“缩短”,造成重大损害。的主题系列1000铁路已经退休前面讨论的最后。然而,其他问题提出了在1996年和2004年的崩溃是值得分析的。

1996年1月6日,是一个寒冷和下雪的晚上在华盛顿,华盛顿地区。火车火车t - 111旅行在红线Shady Grove的方向,由Darel w·卡兰德。晚上10点,卡兰德提醒地铁运营控制中心(OCC),他的火车已经泛滥Twinbrook的平台。他指示继续罗克维尔市站,他的火车占领了一辆汽车的平台。卡兰德能够服务车站,继续在Shady Grove站巡演的最后一站。火车,在全自动模式下操作,没有走近Shady Grove缓慢。它通过车站,放缓至北部35英里每小时只有当它通过了平台。火车大约500英尺的平台了站报废的火车。两名乘客在船上逃脱没有受伤,但卡兰德被杀。

官方NTSB报告将识别几个可能的事故原因。直接原因是由于天气条件下降制动性能。自动列车控制系统不占这个损失火车制动效率,导致无法正常慢下来。

看大局,NTSB确认几个问题导致了悲剧的结果。碰撞前,在经历多个车站超支,卡兰德应该被建议在手动模式操作训练。然而,地铁已经制定了一项政策,需要全自动操作。地铁也废除了火车运营商运行在手动模式的实践与频率保持在实践中。所有这一切导致火车上完全依赖于在所有情况下自动模式。此外,火车的差距不应该被位于同一轨道为入站的火车。总的来说,结论是,地铁实施新政策不了解可能的安全影响,和没有控制中心员工提供适当的培训和培训操作符。

NTSB发布了一系列建议处理围绕此事故的具体情况。然而,组织问题将更难解决。最终,没有个人的失败发生在1月应该导致碰撞。相反,一个缺乏连贯的过程和建立安全的氛围让这些失败化合物,导致严重的事故。从NTSB报告:

安全委员会发现WMATA管理政策和方法是不一致的与技术复杂的需要自动化的铁路系统。系统组织过程的分析表明,经理操作高度自动化系统必须成功地应对自动化本身带来的独特要求。管理自动化系统的基本要求之一是认为有效地与“紧耦合”系统中不同的操作元素之间。在组织运营高度技术性的自动化系统,决策,影响一个组织的活动可能会影响其他活动,有时会产生意想不到的危险的。

高科技组织还必须集中和分散控制的能力。经营活动需要控制在“严格规定步骤和不变的序列,从而确保合适的操作在一个环境或部门区域系统中不与其他活动冲突。同时,操作人员偶尔必须采取“独立,有时…创造性的行动”,以防止不安全的发展环境。最后,高科技组织必须有安全措施,防止不安全的条件,可能导致暂时自动化补偿缺乏操作时未能保护系统当不可预见的因素结合,破坏系统的安全措施。这个条件的安全最大的威胁来自于一个复杂的系统,必须解决好系统规划构想。

鉴于程度WMATA管理被发现离开这些基本组织特征,也就不足为奇了错误的决定,不充分或模棱两可的列车控制程序,和知之甚少或未执行的规则。

而地铁可能采取了有针对性的解决眼前的问题,1996年的事故不会被证明是一个广泛的安全改进的催化剂。前面的文章中已经提到,一次又一次类似的担忧将会得到NTSB和其他观察员。

2004年11月3日,49点,一个报废的红线火车向后滚到伍德利公园站,引人注目的在职培训服务平台。二十人在事件中受伤。NTSB确定事故的起因吗回滚技术的缺乏,再加上缺乏注意力的运营商的报废的火车。缺乏注意力是归因于缺乏适当的时间之间的变化。这个事故发生两列满载,伤亡数量会更大。关注持续到今天的火车内部对运营商没有足够充足的休息时间之间的变化。

NTSB报告这一事件也再次提出了质疑地铁的组织结构。NTSB指出,地铁已经改进1996年崩盘后,但这其中的一些变化是短暂的:

WMATA的组织结构不是一个问题在11月3日,2004年,在伍德利公园车站事故。然而,2004年的事故之后,再次WMATA重组组织,恢复回安全部门报告链有断开连接的责任和问责制。实际上,这重组操作取消直接报告安全部门之间的联系和已建立的通用Shady Grove意外的结果。这篇文章事故重组可以重建中存在的系统性信息隔离WMATA Shady Grove事故前,进而抑制严重安全问题被确认或充分解决。

NTSB将直接联邦运输管理局评估地铁的组织结构、安全建议R-06-04。这个建议在2007年被标记为Closed-Acceptable行动。2009年7月14日,彼得·m·罗格夫(kenneth Rogoff)自由贸易区管理员,关于6月22日在众议院小组委员会面前作证,2009年崩盘。在他的证词中,罗格夫讨论R-06-04以及一些最近的地铁内的发展。从他的证词:

自由贸易协定以来进行了数次SSO的TOC项目审计部分659年1月1日生效,1997年。最近的审计是在2007年10月进行的。以前的审计发生在2000年和2005年。自由贸易协定在1997年还进行了安全检查。2007年的审计是作为自由贸易协定的一部分进行三年审计周期所有27个SSO机构在审计程序。在这次审计,现场在TOC和WMATA,自由贸易协定还回顾了TOC的进展和WMATA地址两个发现仍较2005年开放的自由贸易协定的SSO TOC项目审计。此外,自由贸易协定使用这个机会评估WMATA应对安全建议R-06-4从美国国家运输安全委员会(NTSB),这将解决WMATA充分性的组织结构和其有效地识别安全问题的能力。半岛手机登录Woodley动物园事故前,WMATA安全部门报告通过副总经理。不久之后,WMATA改变了组织的首席安全官和系统安全与风险管理(SSRM)直接向总经理报告。NTSB相应地把这个建议列为“封闭——可接受的行动”。

然而,最近几个月,WMATA已经重新组织首席安全官位置报告的首席行政官,世卫组织报告总经理。自由贸易协定要求TOC与WMATA跟进。WMATA向TOC,组织变更不影响安全,“可见性和安全部门的重要性不会减少”。自由贸易协定继续认为NTSB建议健全的安全模型和当前结构WMATA让我们担忧。

2006年Woodley Park崩溃了,一个非常生动的方式,地铁的潜在的灾难性的结构失效的铁路碰撞。这已经成为事件的遗留,则较少受到关注运营商关注的问题。NTSB指出“低任务要求和事故旅行期间不起眼的操作环境有利于铁路运营商成为脱离一些关键操作训练。“这是一个很好的例子,多种原因加剧导致一个严重的事件。

需要澄清的是,红线上的碰撞之前没有直接造成自动列车控制系统的问题。1996年和2004年的直接原因碰撞NTSB薄层色谱法鉴别和步骤是由地铁,以避免发生。正如前面所讨论的那样,地铁有良好的跟踪记录的处理非常有针对性的安全建议。很可能的特定情况下导致了1996年或2004年碰撞将在地铁再次发生。然而,这并不是大问题。随着NTSB识别,有组织的问题,地铁似乎难以解决的问题。

已经出现在本系列的主线是地铁的反应,而不是主动的立场的安全。一次又一次有指标,安全并不总是在组织内最高优先级。NTSB确认这是一个问题,在1996年和2004年。在2009年股市崩盘后,联邦运输管理局作证对于地铁的组织结构的持续担忧。安全部门的多次“检修”自1996事件突显了这一问题。安全部门的通量和经验营业额最高水平可能会无法灌输的那种工作文化需要一个复杂的组织。

在本系列文章的第四部分中,我们将更密切地关注安全文化的概念。