人为错误归咎于千钧一发之间跟踪工人和迎面而来的火车,地铁的一份报告中说

新颁布的地铁安全调查报告名称人为错误和失败遵循协议作为共同点导致比分接近的比赛,受伤,和火车发送错误的轨道。报道说添加培训和更好的协议遵循推荐地铁部门应该采取行动以防止这样的事件再次发生。

六。华盛顿火车安全委员会新发布的报告(赛事)星期五,5月8日被地铁向委员会提交,通过他们的3月会议。调查是由地铁部门的安全和环境管理(安全)和发送到赛事中批准和跨度大约一年。

火车安全监管一直以来赛事的责任2019年3月认证时,从联邦运输管理局接管。自由贸易协定已经介入提供安全的监管暂时的安全和维护失败导致当时的交通部长安东尼·福克斯负责监督委员会的三个州。半岛手机登录

预防措施失误导致员工受伤

在一个事件从2019年8月,轨道和结构(TRST)员工持续三度烧伤脚在进行铝热焊接连接两块亨廷顿附近的铁路车站。

“渣(使)接触引导”,当员工的脚”成了之间运行的ATC托架和铁路领域的焊缝…片热铝渣掉在他们的引导通过打开拉链…”

安全部门发现TRST助理监督的地方工作的上司采取书面声明的船员,但要求他们不要报告这起事件,因为他们“不认为一定程度的严重性是达到“报告。

他们也指责一个混乱的工作地点的人员绊倒的危险和脚截留区域内的工作位置”以及船员的管理“未能监督工作操作,以确保人员遵循的政策和程序。”

根据他们的调查,安全告诉追踪部门招收车间副主任,主管额外培训如何进行铁路事故调查和员工参加一门课程指导在“适当的身体力学”,“可以防止滑旅行和瀑布。”

另一个员工遭受二级燃烧他们在2018年11月当他们的手和手腕外套袖子里着火了。员工,在车里跟踪设备维修组,与清洁剂清洗电动电磁(清洁通量剂)当“喷雾点燃。”

据说员工佩戴安全眼镜和WMATA-issued夹克,但不是其他清洁所需的个人防护装备的安全数据表,指出这是“极其易燃。“安全事故是人为错误的结果,员工没有按照所需的预防措施来处理清洁。

缺乏验证导致错误指向和千钧一发之间跟踪工人和火车

从2019年4月25日的一份报告中,安全是调查违反道路工人保护期间火车而过去的工人在轨道上以每小时40英里的速度而不是10英里地铁安全协议要求的限制。轨道上的船员是五角大楼的城市和水晶之间执行一个检查,但进入轨道前先进移动野生鸢尾花(AMF),员工负责通知接近火车运营商减缓通过跟踪工人安全,是在的地方。

的赛事中意识到今天早些时候的一次事件中,一个火车司机没有通知会有轨道上的工作人员。赛事中寻求答案和调查,该赛事将考虑在公共会议在不久的将来。# wmata

——华盛顿火车安全委员会(@MetrorailSafety)2019年4月25日

2019年4月25日上午10之前不久,船员的领导人(RWIC)通过无线电向铁路运营控制中心(ROCC)他们想检查入站跟踪五角大楼和水晶城市之间的铁路车站。RWIC告诉ROCC他们AMF在水晶城市,ROCC控制器在广播中宣布,和船员被准许开始他们的跟踪检查。

然而,AMF实际上并不到位,RWIC从来没有联系过他们,确保他们在收音机。AMF在手机上告诉安全他们称为RWIC到达水晶城市电台说他们在那里,但仍在等待确认前从RWIC电台建立他们萎靡不振的设备。当时黄线列车308停在水晶城市敞开大门,地铁央视了AMF远离火车和手机。

在采访中安全,RWIC说他们“收到他们的AMF确认通过电话,他们在地方”之前他们的跟踪检查。

“RWIC表示,他们守望/注意,在其余的面前TRST移动工作人员,开始大叫“热铁路”由于铁路车辆超速而移动工作人员在跑道上。由于适当的视距,移动工作人员能够达到一个安全的地方火车经过。”

安全结论千钧一发是“由于人为错误和缺乏程序性坚持RWIC”谁“未能接受积极的AMF的无线电通信;“火车运营商和AMF清除。

RWIC被发送到巷道工人保护类的额外培训。地铁的规则关于AMF的使用要求RWIC使交流与他们通过无线电和确保AMF国旗和灯笼之前进入轨道。

赛事还批准和地铁安全调查从2019年3月发表在这三个橙色线列车误传在Stadium-Armory对缓慢的而不是新卡罗敦。调查没有发现设备故障,而是人类错误ROCC控制器,火车运营商,和自动列车控制人员。两个“教训”公告被送到ROCC和ATC维护集团作为提醒和强调需要遵守程序地铁已经到位。

报告的结果中,安全状态ROCC控制器未能妥善调整开关,设置正确的路线在两个实例橙色线列车继续向明尼苏达州大道而不是本宁路;第三,ATC员工设置一个不正确的路线。控制器和列车运营商也未能使用无线电系统互相复核和验证信号正常。

在两种情况下,列车运营商没有注意到错误的信号——一个闪光,而不是固体,在继续之前错误的轨道。两三个橙色线列车将在本宁路,虽然一个是能够逆转回到Stadium-Armory之前通常对新卡罗敦。

在第三个实例中,一个ATC员工与当地Stadium-Armory联锁的控制是使用错误的工具作为参考来跟踪列车接近。下一班火车,橙色线列车新卡罗敦未能出现在ROCC住火车地图工具,技术人员正在使用,他们最终设定一个火车路线的后面是一个蓝线火车缓慢地。橙色线铁路运营商错误继续过去的信号显示闪烁的月球(指示路线定在宽广的)然后火车将在本宁路。

设备故障导致延误,抽烟

橙色线列车在史密森卸载站6月25日,2019年使用的按钮关闭火车的左侧门失败,做空另一份报告显示,。火车火车运营商能够打开和关闭的大门从第三辆车,但不是来自领先汽车运营商通常坐的地方。调查发现左边门关闭按钮短路了,和在发送错误的电子信号时,不应该。ROCC有操作符将火车由于门的问题,并从服务到西瀑布教堂的院子里。

而失败的按钮事件发生的原因是,安全还指出,运营商开始故障检修门问题,离开了领导根据需要通知ROCC之前运营的出租车。操作符“re-instructed”如何处理有缺陷的火车上。

最古老的新报告接受赛事中,从7月2日,2018年,铁路运营商时会触发通知了铁路控制中心在国会山庄站吸烟。摩根大道与本宁路铁路停运而紧急反应小组,乔治王子的消防部门,ATC,电力工作人员对调查作出回应。

组发现烟雾排放从一个交流电源的房间和跟踪它回到火位于电力转换设备和之间的自动转换开关电力的来源可以被改变(即设备是否美联储从电力公司或临时发电机)。

报告发现,一些电缆,应该是暂时的,未使用超过6个月,已经在18个月左右,没有记录显示他们已经检查。虽然安全、权力部门都无法确定根本原因,他们相信在临时电缆绝缘状态”的指责,然而,有太多的损伤定位。”

报告建议未来的项目,需要临时发电机使用安装程序,如果设备是永久性的,消除“暴露的潜在故障电缆。“新电缆也应安装项目,这样损坏或退化的一个不是无意中使用,和两周一次的检查应该执行。

虽然他们的行为就像一个快照的铁路系统,报告似乎描绘了一幅一个改善,但仍然陷入困境,铁路系统。经常监督现在关注人类系统安全的担忧,该机构可以减轻,而不是更大的系统性问题在过去的几年中已平息了。

赛事的下一个公开会议计划在网上公示2020年5月12日。