26人跑火车系统,办公室主要的安全问题
大,地铁的铁路控制中心正在进行的问题,该机构的监督委员会要求解决问题,“火车构成不可接受的风险客户,员工,和承包商“如果匿名发表。
华盛顿新火车安全委员会(赛事)指令是六个月后他们最后发现“大叫,矛盾的指示,”和“障碍”控制中心和情景问题美国国家运输安全委员会(NTSB)发现2015年致命殷范提烟雾事件。半岛手机登录
管理和程序性问题在地铁的铁路运营控制中心(ROCC)并不新鲜。赛事中是第三个监督机构把他们光停课后监督委员会和联邦运输管理局。
的赛事的最新发现集中在三个“严重安全问题”影响控制中心如何回应紧急情况,管理培训,使工人和紧急救援人员安全的轨道上时。
梅尔:ROCC领导表示缺乏信心的控制器,而不是查看缺陷是由于管理混乱和文档。
——华盛顿火车安全委员会(@MetrorailSafety)2020年5月12日
控制器说培训是不够的
赛事中能够采访21的26 ROCC铁路交通管制工作。,“几乎所有的控制器接受采访说,他们训练的使用紧急通风设备是不够的。“整个火车通风设备系统在紧急情况下可以使用清除烟站或隧道的部分。
NTSB称培训不足和缺乏书面程序为操作通风设备因素2015年致命烟雾事件的黄线列车被困在殷范提广场站,“几十个“与烟雾吸入,去了医院,一名乘客死亡。
紧急通风剧本后地铁发达殷范提事件满足NTSB显然已经未使用,根据赛事。“很多控制器没有看到文档,”报告指出,尽管ROCC导演说这是“可用在硬拷贝控制器的桌子。“此外,铁路控制器说“没有明显的粉丝培训日常换发新证类”,以确保他们仍然知道如何操作。
安全委员会警告说,缺乏培训可能是致命的,如果另一个事件发生:“缺乏准备响应烟雾和火灾事件可能会导致重复的1月12日,2015年,殷范提广场站电弧和烟雾的事故,甚至更糟。”
铁路管理干扰引起混乱
三双控制器通常运行火车系统中任何一个八小时工作制。一个控制器工作的收音机和火车运营商和人员而其他作品电脑控制台设置开关控制运动训练系统的部分。
赛事中表示控制器开发一个“心智模式”的火车和人员为了理解当火车需要去的地方。铁路安全运营,赛事中说,要求控制器使用他们的电脑控制台设置的知识以及他们的心理模型来构建一个“运动计划”继续运转。
铁路控制器告诉其他的赛事中控制中心能够改变他们的电脑控制台设置,经常这样做,不另行通知。主任ROCC建议控制器负责寻找别人在不知情的情况下更改;“他们能看到他们并没有做什么。”
的赛事中报告说很多人修改相同的信号,导致不安全条件。在一个实例中,“一个工作区域被指示控制器的屏幕上,尽管轨道上的剩余人员。“欧盟委员会发现,远程管理”可能导致碰撞,脱轨或危及前线人员的安全。”
ROCC管理告诉控制器忽视安全措施
“几乎所有的控制器”告诉赛事管理经常跑的时候把权力回到轨道而不是优先考虑安全。地铁使用750伏直流输电轨电力系统运行的列车,这可能会导致严重的伤害或更糟糕的是如果一个人取得联系。地铁员工送到了医院之前当触摸亢奋第三轨。
2019年12月10日,当调查火灾事故红线,赛事中发现ROCC主任指示第三轨权力重新打开而紧急救援人员仍在追踪违反地铁程序,消防部门联络,驻扎在ROCC,警告了紧急救援人员,没有受伤。
赛事中现在希望地铁开发新程序再打开电源,需要至少两人独立确认它是安全的。地铁在12月事件后已经在这方面取得了一些进展,但软件变更的进展已经停滞,由于持续的冠状病毒的情况。
ROCC管理还没有学会从过去的错误中吸取教训
虽然赛事中报告是新的,里面提到的很多问题。管理“显然忽视许多过去的教训,”它读取,他们有“未能改善Metrorail防备。”
首席执行长梅耶:几乎所有控制器我们采访表示ROCC管理经常指导他们违反安全规则包括规则旨在防止电刑,脱轨,碰撞,或火车运动打开大门。
——华盛顿火车安全委员会(@MetrorailSafety)2020年5月12日
清单,作为一个例子,还不总是被跟踪。“在谈话之前,控制中心管理试图解释…,标准操作程序和清单是在紧急情况下不可行。“在12月10日火灾事件,”经理将控制器从责任谁是正确使用程序和清单,”赛事中说使情况恶化。
问题清单包括ROCC董事和其他ROCC领导人“继续直接控制器违反安全规则或程序。“赛事中指向一个例子ROCC主任指示控制器操作允许火车过去一个红色信号没有验证轨道上的开关被地铁协议安全的要求。在另一个实例,ROCC主任有一列火车运营商移动残疾火车没有验证所有的门被关闭或者乘客仍在。
“尽管我们之前的方向,方向从NTSB,从自由贸易协定和发现在过去的五年里,”报告,”2020年5月10日,ROCC导演告诉赛事管理仍在考虑是否允许使用清单在某些情况下。”
人员配备水平ROCC比以前更糟
ROCC是火车的隐喻性神经中枢系统,类似于一个空中交通控制塔。控制器是决定性的权力,他们可以去当铁路系统,但也供不应求。“…如果连几个在附近工作的人需要检疫,地铁很容易受到shift-length闭包,“地铁总经理保罗Wiedefeld在说最近的专栏。
赛事中报告说26控制器,跨越三个八小时的轮班,用于ROCC和运行24 x7的铁路系统。数量减少的铁路控制器多年来一直是个问题,突出了地铁本身的质量保证和监督报告从2017年和2015年的自由贸易协定。地铁有39控制器在2017年的工资,44总头寸,34的52个职位2015年。
ROCC人员配备不足是一个多管齐下的问题,似乎继续有增无减。有这么几个控制器,失去任何一种冠状病毒感染可能是毁灭性的,如果别人也有隔离。这也意味着控制器无法接收尽可能多的培训因为他们需要在办公桌前,所以他们很少有机会来提高他们的技能。
工作量,增加由于缺乏自动列车运行,也有助于工作的压力,据报道,增加营业额。但有这么几个控制器,他们更有价值的机构不愿让任何经过摩擦或遣散费。
一小群人这样的大国将地铁处于岌岌可危的境地,和微积分解决ROCC是复杂的。该机构同时需要:
- 成长的控制器通过招聘新的控制器和速度
- 他们准备等lengthily-documented问题在一个部门工作
- 改革管理集团,所以他们一直遵守政策和运行一个有效的部门
- 同时继续运行列车白天晚上和管理晨操
- 并试图尽可能少的员工
更大华盛顿达成WMATA置评。雪莉Ly, WMATA发言人回答:
地铁首席安全官对报告表示欢迎,并将继续与赛事中走向共同目标建筑最安全的铁路操作成为可能。有很多努力来解决结果。具体来说,地铁正在努力实现一个技术解决方案来减少潜在的人为错误负责统率第三铁道权力。在此期间,现有的电力激励行政程序被再版,员工正在reinstructed流程和合规管理监督管理。遵守这些安全协议的额外的评估将由地铁员工ROCC之外的命令链。同样,对风扇操作,额外的材料正在开发协助控制器在发生一个事件,球迷的使用是必要的。
管理审核主管和控制器之间的相互作用,以保证角色和通讯是清晰的,而他有一个重要的角色在控制中心环境中强有力的监督。首席安全官希望从赛事中获得额外的信息关于他们的发现基于控制器账户来进一步提高我们的安全态势。最后,关于supervisor-controller交互,重要的是为公众了解地铁信号系统的重要逻辑,防止ROCC人员——控制器或监管者——建立列车冲突或不安全的路线。
尽管ROCC改革仍然是可行的,这样做肯定是有挑战性的道路。
这篇文章的评论已经更新WMATA发言人雪莉Ly。