不吸取经验教训:Tenleytown自动扶梯故障

11月16日下午4点,一个工人在Tenleytown地铁站从电梯上了街垒,制动器的维修服务。16名乘客随后走上电梯只找到3删除步骤。

安全地穿越4孔后,另一位旅客放置一个橘黄色发现附近的自动扶梯下午15点前。下午4:19街垒是返回到自动扶梯。

作为讨论了在上周WMATA误解了自由贸易协定的建议,分析安全事故的原因和教训,该机构可以流通。而不是使用他们找到真正的根源,他们使用经验教训通告抨击工人不遵守规则。

感动的事件自动扶梯在Tenleytown街垒的第一个事件接收经验教训后续WMATA从安全部门。

当然工人不遵守规则和常识的移除路障的服务自动扶梯。WMATA使用经验教训圆形的批评。

然而,真正的安全问题分析不仅包括寻找最明显的失败,但更深层次的挖掘。

1. 为什么人们试图走自动扶梯失踪的步骤吗?因为工人搬到街垒。
2. 为什么工人搬街垒?因为他需要重启服务另一个自动扶梯,也出去了,还有没有其他的路障。2的3自动扶梯现在的服务吗,高峰时间是刚刚开始。
3. 为什么没有其它路障吗?因为没有更多的可用车站路障。
4. 为什么需要路障吗?因为工人需要提醒乘客对任何服务的自动扶梯前执行工作。

他应该已经街垒吗?不。但是讲课工人不移动路障以防止再出现这种情况吗?不。

如果你停留在第一步,结论是告诉员工不要把路障。但是如果你继续链到最后,真正的教训应该WMATA需要提供一些关于任何的服务意味着提醒乘客电梯,不管在任何车站数量的服务。例如,每个站经理或自动扶梯工人可以在自动扶梯黄色或红色胶带将开放。

更深的教训的管理可能是这样的:管理资源的工人不正常时,他们被迫选择以下规则和做他们的工作。

相反,经验教训循环链表3“贡献原因”和2行动项目“预防复发”,通常责备工人违反规则。

第一,“没有办法自动扶梯安全屏障,“不是造成。只是有人跳过因果分析说他们认为应该做些什么来防止工人打破规则。果然,第一个行动项目是“el研究附件,将允许被夹到自动扶梯的障碍。”

如果障碍Tenleytown扶梯夹紧,然后整个高峰期就会看到2服务自动扶梯,剩下的唯一工作自动扶梯向下。

第二,“的服务状态的自动扶梯应清楚地传达给所有员工,”毫无意义。这是一个建议,不是原因。它也会改变。

第三,“任何人都不应删除或改变一个安全装置之前首先确保它是安全的,”又不是原因,而是一个规则。规则是然后重复循环的结论。

预防复发的唯一其他行动项目是这样的:“标识将改善和冗余屏障位于工作区域被认为是附近。“WMATA应该做的不仅仅是“考虑”提供了一个屏障,即使只是官样文章,每一个自动扶梯。

的重点是什么经验教训如果包括责骂员工打破规则,而管理只有“考虑”整流更深层次的原因。

WMATA面临的主要挑战的努力提高安全性和可靠性是其无力行为因果分析当系统失败。

的经验教训程序是一个生动的插图的能力。总经理sarl表扬把

程序到位。考虑到安全部门上执行的程序,不过,sarl和WMATA董事会应该坚持它改变方向来演示的因果分析自由贸易协定。