没有防范调查干扰在地铁的ROCC,报告发现

地铁发生的协议不确保调查是完全独立于员工参与,根据一项报告火车安全委员会最近公布的华盛顿(赛事)。地铁内部调查并不总是依赖员工直接参与事件的第一手报道的同时,而是描述的事件传递到管理层可能会改变。

这是第五个也是最后一个系列的一部分深入问题火车铁路运营控制中心(ROCC)被华盛顿火车安全委员会。引入可以找到在这里。

没有协议,以确保调查是独立的,赛事中担心那些可能参与事件并不完全排除在调查过程本身。

委员会在其最新的审计发现,“ROCC经理曾试图塑造语句(铁路控制器)提供,作为调查的一部分。”

此外,赛事中指出没有录音ROCC内的所有办公桌位置,包括消防联络员和ROCC车间副主任。额外的麦克风,和所使用的无绳电话的录音ROCC助理主管,需要安装。

虽然调查涉及ROCC员工并不是独立的,它是不清楚所有事件可能需要调查报告。赛事中突出一个“缺陷报告文化”的一线员工ROCC不再认为这是有用的报告问题。

走了解脱的多年的一个问题是速度读数,火车捡到的电信号知道他们可以跑多快。控制器对赛事的17个地点在所有六个铁路速度读数有规律地下降。控制器说“…没有目的继续报告一遍又一遍的问题“当他们没有得到修复。

速度读数的重点之一之前的赛事中报告自动列车运行所需的,也为了正常工作。没有工作的读数,运营商必须执行手动操作以获取列车再次启动。

控制器,火车运营商,维修技术人员,和其他的风险变得自满,像在10月20日,2019碰撞,开始忽视安全措施这可能造成严重后果。

解决报告问题赛事中要求地铁获得源“数据、报表和其他相关信息”作为每个安全调查的一部分,而不是依靠经理和其他人整理它。添加录音设备的无足迹的手机ROCC是另一个要求。

应急通信故障

故障在地铁之间的交流和直流消防和紧急医疗服务部门在致命殷范提广场烟incident导致火灾被添加到ROCC联络位置。联络的位置,由现役消防部门人员,将成为ROCC之间的管道和当地消防部门来帮助两个更好地交流和更加无缝的方式。

但事实证明,一些在ROCC实际上知道消防联络员的位置和填充它的人应该做什么,以及他们应该如何与ROCC员工工作。

“没有一致的、清晰、简洁、直接、可靠的火车火车之间的通信过程的安全性至关重要的信息人员和消防联络员,”赛事中报告说。

ROCC中存在单点故障,可以阻碍组织之间的交流——例如,ROCC助理主管可能离开他们的办公桌来监视一个活跃的事件,而不是可以“调度”信息。

这也证明Covid-19大流行期间,2020年3月至2020年7月,地铁内的人员使用的机构人员消防联络员的桌子没有训练,”[是]熟悉事件命令,“没有使用清单,并“不熟悉相关的标准操作程序。”

使用一个未经训练的员工,以及地铁使用的备份铁路控制设施,导致混乱中2020年7月7日脱轨银泉。“如果没有适当的培训和重大火灾救援部门消防联络员的经验,”赛事中说,“这关键应急协调将破坏。”

在2020年7月的脱轨,ROCC控制器操作的备份铁路控制设施。手机使用的消防联络员位置与区域消防部门沟通并不是可用的——只有在主要的位置,所以火联络不是能够轻易跟当地回应管辖。

用火其他事件/故障救援响应影响的沟通包括2019年12月10日,火Tenleytown和外报告的烟2020年6月6日在国会山庄站。

程序,地铁也有潜在危险,根据赛事。音频,委员会工作人员审查在事件调查6月6日透露,当经理了烟的味道,他们质疑“多次”ROCC控制器”是否可能不吸烟,而是刹车灰尘。“这反复导致延迟调用当地消防部门和铁路车站的疏散。

整流这些应急通信问题需要地铁澄清消防联络员的角色的位置,方便实时更新发送ROCC和更高,更新或修改程序,确保最低培训标准。

赛事的下一个公开会议是今天(星期二)。Clck在这里为更多的信息。